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从“一粒药”看“十四五”医改
更新时间:2020/12/30 14:08:25

 近5年的创新药纳入评审、大量“僵尸药”面临清退,2020年国家医保药品目录调整进入倒计时。此次调整力度空前,将是对14亿人药篮子的一次升级保障。

 

  今年以来,医药领域可谓风起云涌。跌入“千元时代”的冠脉支架打响了高值医用耗材国家集采的发令枪;共计112个国家集采药品全面落地,平均药价降幅为54%;医药代表备案制度正式执行,终结“带金销售”;药品流通在互联网领域迈向“最后一公里”……

 

  一粒药,牵动民生。迈向深水区的“十四五”医改,如何接力扭转药品价格虚高、以药补医等乱象,如何以药品改革为突破口,让人民群众花更少的钱,享受更好的健康?

 

  集采“三板斧”:药品降价将成常态

 

  近期,吉林省长春市朝阳区人民医院内科医生苑宏伟在开药时发现,系统里出现了一种价格低到“不敢置信”的盐酸二甲双胍片,一问才知道它是国家集采的中选药品。

 

  12月初,第三批国家组织集采的55个品种药品在全国公立医院落地。盐酸二甲双胍是其中的“明星药”——这种治疗2型糖尿病的一线降糖药物在44家药企的激烈竞争中,0.5g规格的单片平均价仅为6分钱。

 

  60多岁的长春市民陈树云,因病长期服用盐酸二甲双胍片。她女儿告诉记者,以前母亲在医院开的药是格华止,每盒规格为10g,每个月需要服用6盒,共需花费140多元。

 

  不久前,她再次到医院帮母亲开药,发现每盒规格为25g的盐酸二甲双胍片,价格为3.56元,每个月需花费8.5元,仅为过去花费的6%。

 

   “医生跟我们解释,便宜药的质量是通过国家认定的,可以放心用。父母吃药不心疼,子女的负担也轻了。”陈树云的女儿说。

 

  几分钱的便宜药怎么来的?答案就是集中带量采购。

 

  国家医疗保障局医药价格和招标采购司副司长丁一磊说,“带量”是改革的核心,治的就是流通环节哄抬价格。国家和地方医保部门就是“带量”的代言人,拿着账本直接跟厂商“团购”。

 

  药品和高值医用耗材的集中带量采购今年有多猛?国家医保局给出一本账:

 

  小支架降价93%——首批国家集中带量采购的冠脉支架均价从1.3万元降到700元。与2019年相比,相同企业的相同产品平均降价达93%。按最新的采购量计算,预计节约费用达117亿元。

 

   “集采药”打了对折——患者已可以在全国公立医院用上三批国家集采带来的112种便宜药,平均药价降幅达54%,部分药品最高降价幅度超95%,覆盖糖尿病、高血压、抗感染、抗肿瘤等多个治疗领域,都是临床用量较大的药品。

 

  药费省了539亿元——按国家集采约定的采购量计算,每年药费从659亿元下降到120亿元,节省了539亿元。如果按报销比例60%计算,可为患者节省216亿元,为医保基金节省323亿元。

 

  人们不禁要问,药价为何能降这么多?便宜药能放心用吗?

 

   “降价的核心首先是药品要好,而不是一味便宜。”丁一磊说,集中带量采购制度的“三板斧”第一是用需求导向遏制临床滥用现象;第二是用竞争规则引导药价回归合理区间;第三是用带量规则促医药行业风清气正。

 

  梳理中国医药改革的历程,从流通端的药品零差价、两票制改革,到使用端的临床处方监管、重点药品监控目录,再到生产端的药品一致性评价、上市许可人制度,针对“一粒药”的改革犹如一场精细手术,目标是让药品市场逐步回归正常的价值体系,同时大幅降低药价,而不仅是让价格“一降了之”。

 

  记者注意到,国家组织药品集采从采购、支付、预付回款到落地使用、质量监控等,均已形成常态化机制。目前,包括非过评药品等更多品种在内的地方药品集采已成星火燎原之势。

 

  丁一磊说,只要符合集采条件的药品品种数或其金额达到一定水平,即触发国家组织集采。国家组织药品集采预计每年开展两批。这意味着更多降价药品、医用耗材正在路上。

 

  医药格局之变:为医改“腾笼换鸟”

 

  僵尸药清出去,救命药请进来。每年的医保目录调整,也是一次对医药格局的动态调整。

 

  记者观察到,从2015年1月1日至2020年8月17日期间的新药均纳入此次目录调整的评审范围,可谓将鼓励创新的“闸门”开到最大;一些群众诟病已久的神药、僵尸药、滥用明显的药物将被调出目录,为临床价值高的救命药腾出空间。

 

  深水区的医药改革,表现在药,根源在医,因此牵一“药”而动全身。

 

  纵观2020年这一年来的医药格局之变,从年初疫情让互联网医药搭上快车,到年中“降价潮”扩散到药店非公立医疗机构,到年尾冠脉支架价格跳水、医保目录深度调整,其联动改革的效果正逐步显现。

 

  广西上林县人民医院从今年1月1日起落实集采。此前,药品收入约占这家医院总收入的四分之一,用上集采药后,这一比例降为15%左右。但院长潘茂华说,目前集采的品种还不够多。

 

  为何药品收入降了,院长还想让便宜药“多来点”?

 

  潘茂华说,此举大大促进了合理用药,优化了医疗业务收入结构。“以前是药开多了,有的群众不理解就会骂,现在医生开药更多考虑的是合理用药。加上集采节省的医保结余可以留用,用于医院发展的钱和职工收入都能跟着提高,激发了医务人员积极性,医院也步入降成本、优结构、促管理的良性发展。”

 

  节省下的天量医保资金去哪儿了?这就是答案——

 

  丁一磊说,集采改革从本质上说,是腾出了药价虚高、带金销售风气难消、医患关系紧张的“旧笼子”,换进了让公立医院回归公益性、净化医药行业生态环境、促进产业转型升级的“新鸟”。

 

  广西壮族自治区医疗保障局医药价格和招标采购处处长吕圣介绍,广西在积极推进集采药落地基层医院的同时,还通过信息系统改造、医保基金预付等手段,让中选产品采购的交易成本降低,医疗机构、生产企业的回款时间大幅缩短,有效改善了当地医药行业生态。

 

  国家医保局数据显示,一些中选企业销售费用占营业收入比例从40%下降到5%至10%;一些过评仿制药对原研药实现有效替代;一些中选药企大幅增加研发投入。

 

  对于普通百姓来说,医药服务供给侧改革效应也在显现。

 

  治疗乙肝的一线药物——替诺福韦酯和恩替卡韦曾经价格高昂,最初每人每年花费在1.3万元到1.8万元间。2019年,国家医保部门通过集中采购,使这两种药物价格下降,每人每年花费仅需200多元。

 

   “集采不仅使长期服药的患者负担减轻,而且让以往有病吃不起药的群众受益。”首都医科大学附属北京友谊医院肝病研究中心主任贾继东说,以恩替卡韦为例,患者选择率由最初的20%左右上升到集采后的近80%,因经济原因不治疗或不能坚持治疗的情况大为减少,极大地推动了乙肝防治。

 

  但北京大学药学院教授史录文也提醒,集中采购、药价改革,都不能成为政策孤岛。只有真正实现三医联动,“腾笼”和“换鸟”协同进行,才能保证腾出的空间不被其他利益挤占,实现药价合理回归。

 

  医改新“药”方:创新引领高质量发展

 

  在南宁市上林县明亮镇九龙村,以前村民拿药只要是刷医保卡的,就得往大医院跑。这是因为,村卫生室没接通医保直接结算系统,认定慢病也必须去二级以上医院认定。

 

  如今,广西有卫生室的村子都接上了医保“村医通”。村民在家门口就可以刷卡,还可以人脸识别,非常方便。一些病种也放权到具有资质的一级定点医院就可以认定。

 

   “再便宜的药,也要能在基层买得到、能报销。这对于落实分级诊疗意义很大。”村医蒙美色感触颇深,像常用的阿莫西林颗粒,现在降到了每盒一元多钱,村民也不会抱怨车费比药费还贵了。

 

   “此前的改革我们一直围绕药品单价来做文章,但其实药价问题可能只是症状,并非病因。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非说,以往人们诟病的药价贵、以药养医等问题根本上是医生激励机制失当、医疗保障不充分的问题。要开出新“药”方,就得拿出新“招”。

 

  从药品、耗材集采常态化之门打开,到医保目录更新谈判、竞价准入规则;从新修订的药品管理法重拳治理假药、劣药,到承担销售任务的医药代表“出局”……2020年对于医药领域,是不折不扣的革新之年。

 

  展望“十四五”,以创新引领医药领域高质量发展,已成为各方共识。

 

  中央党校(国家行政学院)教授、中国药品监管研究会理事胡颖廉说,在人口老龄化、慢病患者增加的挑战下,特别是经过新冠肺炎疫情的考验,中国药品治理已进入新阶段。从过去以治病为中心追求医药产业规模和产品数量,转变为以人民健康为中心,保障药品质量安全和促进创新。

 

  顾雪非表示,“十四五”期间亟待以“一粒药”为突破口,通过各项机制创新落实,真正建立以人民健康为中心、整合型的医疗卫生服务体系,以及以健康价值为导向的医保支付制度。

 

  疫情期间大放异彩的“互联网+医药”或将成为新一轮医改的超车工具。目前,北京、上海、福州、宁波等多地已将互联网医院纳入当地新基建发展规划中。“互联网+”医保支付、健康信息共享互认等新政也在探索中。

 

  专家认为,互联网医院作为线下实体的“标配”将成为“十四五”医改的大趋势,但药品是互联网医疗服务场景中风险较高的产品,推进过程要谨慎。

 

  胡颖廉说,未来五到十年,必须统筹好医药域的发展和安全,要守住底线,也要争取高线。把药品质量安全、医保基金安全、反垄断经济安全等政策目标协同起来,防范化解重大风险。同时,用高效能监管治理助推医药产业高质量发展,让中国人的药罐里多装自己的好药。

 

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